Популярная онкология

Ежегодно на земном шаре от злокачественных опухолей умирает около 7 млн. человек, из них более 0.3млн. – в России. В конце 1976 года парижская газета “Фигаро” опубликовала результаты опроса населения стран Европы, США. Задавался вопрос: какое открытие, сделанное до 2000 года было бы величайшим благом для человечества? От 79 до 91% населения ответили: разрешение проблемы рака.

Последние десятилетия ознаменовались гигантским прогрессом в медицине и, в частности, в онкологии. Многие из злокачественных новообразований стали контролируемыми в результате разработки и внедрения новых прогрессивных технологий по их диагностике и лечению. Современное состояние онкологии как самостоятельной научно-практической дисциплины позволяет утверждать, что существуют реальные возможности добиться стойкого излечения или продолжительных ремиссий у большинства больных со злокачественными опухолями при условии их своевременного выявления, а также при использовании правильной диагностической и лечебной тактики. Неоспоримым доказательством этого являются различия между показателями заболеваемости и смертности.

Ниже приведена таблица частоты встречаемости онкологических заболеваний:

В основе развития злокачественной опухоли, независимо от того, какая причина вызвала возникновение опухолевых клеток, лежат МУТАЦИИ, то есть изменения наследственного аппарата клеток, в результате чего они приобретают способность к неограниченному размножению и перестают подчиняться регуляторным системам организма. Такие клетки не только прорастают в соседнюю ткань и разрушают ее, но и способны переноситься по лимфатическим сосудам в другие органы, вызывая в них образование злокачественных опухолей – метастазов.

Рассмотрим основные факторы риска злокачественных опухолей и профилактику.

Курение. Доказано, что курение приводит к развитию ряда злокачественных опухолей, а именно губы, языка, других отделов полости рта, пищевода, поджелудочной железы, гортани, трахеи, бронхов и легких, мочевого пузыря и почки. Наряду с курением в развитии некоторых из выше перечисленных форм рака, а именно рака полости рта, пищевода, поджелудочной железы и гортани играет роль избыточное потребление алкоголя. Причем, алкоголь усиливает эффект курения. Итак, по самым приблизительным данным, непосредственной причиной 80-85% всех случаев рака легкого является курение. Курение и избыточной потребление алкоголя ответственны за 80% рака губы и полости рта, 75% рака пищевода, 30% рака поджелудочной железы, 85% рака гортани и около 40% рака мочевого пузыря. Отказ от курения приведет к снижению заболеваемости раком на 25-30%, что для России составляет 98 – 117 тысяч случаев злокачественных опухолей в год.

Питание. Компоненты питания играют важную роль в возникновении ряда форм злокачественных опухолей. По крайней мере, одна треть всех злокачественных новообразований связана с питанием. Вот ряд компонентов: животные жиры, соленые, копченые и консервированные продукты. Последние содержат такие канцерогенные вещества как нитрозамины и полициклические ароматические углеводы. Увеличение потребления овощей, зелени и фруктов (содержащих витамины С, А, бета-каротин), а также снижение потребления жира и пищи, богатой жирами, ведет к снижению заболеваемости злокачественными опухолями.
Профессиональные канцерогены.Канцерогенному риску подвергаются люди, работающие в промышленности и связанные со следующими веществами: асбест, бензол, сажа, тальк, хром и многие другие.

Загрязнение воздуха. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха городов и близость места проживания к некоторым типам промышленных предприятий, таких как предприятия черной и цветной металлургии, могут быть связаны с увеличением риска развития рака легкого. Загрязнение атмосферного воздуха может иметь значения в развитии других форм злокачественных опухолей.

Ионизирующее излучение. Ионизирующее излучение является канцерогенным для человека и приводит к возникновению практически всех форм злокачественных опухолей.

Наследственность. Люди, родственники которых болели раком, имеют повышенный риск заболеваемости злокачественными опухолями.

Итак, заболеваемость злокачественными новообразованиями увеличивается с каждым годом. Успех лечения зависит от ранней диагностики. Так, например, излечение больных с 1стадией злокачественной опухоли равно практически 100%. Поэтому важную роль играет своевременное обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью.

Диагностика злокачественных опухолей.

Диагностика в клинической онкологии начинается с попытки выявления предопухолевых заболеваний. При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Активное и правильное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.

При подозрении на злокачественный процесс проводится уточняющая диагностика, задачи которой следующие:

• определение исходной локализации опухоли, ее размеры и объем пораженного органа,
• выяснение характера опухоли: злокачественная или доброкачественная,
• микроскопическое подтверждение диагноза,
• определение степени распространенности опухолевого процесса (наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах).

Решение поставленных задач невозможно без инструментальных методов обследования.

1. Рентгенологический метод обследования.

Данный метод позволяет подтвердить наличие или выявить опухолевую патологию, оценить размеры, формы, структуру, и контуры новообразования, определить состояние окружающих опухоль тканей, выявить признаки поражения лимфатических узлов, подтвердить наличие метастазов в отдаленных органах. Рентгенологическое исследование позволяет сделать предположительный вывод о доброкачественном или злокачественном характере опухолевого процесса. С помощью этого метода можно оценить эффективность лечения. Существует множество методик: обзорная рентгенография, ангиография, экскреторная урография, ирригоскопия и другие. Наибольший интерес в настоящее время представляет рентгеновская компютерная томография – метод, в основе которого лежит получение послойного рентгенологического изображения. Обладая высокой разрешающей способностью, метод позволяет с высокой точностью определить размеры опухоли, ее распространение на соседние органы, ткани или их сдавление, оттеснение опухолью, выявить увеличение лимфатических узлов и метастатическое поражение отдаленных органов, оценить состояние нормальных органов и тканей и крупных сосудов. Особенно информативна рентгеновская КТ для исследования глубоко расположенных органов – головного мозга, органов грудной полости и средостения, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Однако, учитывая наличие лучевой нагрузки и высокую стоимость, метод должен использоваться после завершения обследования (с использованием УЗИ) для исключения опухоли ЦНС, грудной клетки, средостения, костей, поджелудочной железы, почек.

2. Эндоскопические методы.

Эти методы также занимают ведущее место в диагностике опухолей. Они позволяют увидеть состояние слизистой оболочки полостных органов, подтвердить наличие опухоли желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, мочеполовой системы, осуществить дифференциальную диагностику между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями. Биопсия, выполняемая во время эндоскопического исследования, позволяет подтвердить диагноз микроскопически (цитологически или гистологически). С помощью эндоскопических методов осуществляют динамическое наблюдение, проводят лечение и контроль за эффективностью лечения предопухолевых заболеваний. Торакоскопия, лапароскопия представляют собой разновидность эндоскопического метода, с помощью которого через “проколы” можно осмотреть органы грудной и брюшной полостей, и при наличии подозрительных участков произвести биопсию.

3. Ультразвуковая диагностика.

Диагностические возможности УЗИ в некоторых условиях превосходят возможности рентгеновской КТ. Это высоко информативный и неинвазивный метод применяется наиболее часто. Особенно УЗИ полезно для дифференциальной диагностики кист и опухолей щитовидной железы, печени, поджелудочной железы, почек, яичников. Он превосходит КТ в контроле чрезкожной игловой биопсии, поскольку непрерывная визуализация опухоли и подводимой к ней иглы позволяет выбрать оптимальный путь проведения иглы и снизить риск повреждения органов до минимума.

4. Радиоизотопная диагностика злокачественных новообразований.

Избирательное поглощение или выведение различными органами и тканями химических соединений, меченых радиоактивными изотопами, лежит в основе метода. Регистрация гамма излучения, испускаемого при распаде изотопа, методом сцинтиграфии, позволяет получить изображение исследуемого органа или пораженных тканей.

5. Опухолевые маркеры.

Несмотря на интенсивные исследования, не удалось обнаружить единственный и простой тест, который указывал бы на наличие у человека злокачественной опухоли. Тем не менее, существуют лабораторные исследования (анализ крови), позволяющие подтвердить наличие рака и применяемые при наблюдении за больными в процессе и после лечения. Область применения опухолевых маркеров сводится к следующему:

• дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных процессов,
• первичная диагностика опухоли
• оценка распространенности процесса
• раннее выявление рецидивов и метастазов
• оценка эффективности проводимой терапии

Далее приведена таблица наиболее применяемых онкомаркеров.

Морфологическое подтверждение диагноза.

Морфологическое (микроскопическое) подтверждение диагноза имеет первостепенное значение для решения вопроса о лечении онкологического больного. Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитологические и гистологические методы. Пути получения материала для цитологического исследования различны: мазки-отпечатки (получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли и предметным стеклом), цитологическое исследование осадка из жидкости (экссудативный плеврит, асцитическая жидкость и т.д.), при пункции материал получают непосредственно из опухоли или из лимфатического узла. Опытный цитолог с помощью обычного микроскопа может поставить правильный диагноз в 90-95%. Правильный диагноз с помощью гистологического исследования (изучения кусочка опухоли под микроскопом) материала может быть установлен у 99% онкологических больных.

Методы лечения злокачественных опухолей.

В настоящее время клиническая онкология характеризуется разработкой комбинированных и комплексных методов лечения, заключающихся в сочетании местных воздействий (хирургического и лучевого) с общими, к которым относится химио-, гормоно- и в отдельных случаях иммунотерапия.

В настоящее время хирургическое лечение является основным методом лечения большинства злокачественных опухолей. Прежде всего, операция является методом диагностики характера и распространенности патологического процесса. Кроме того, если морфологический диагноз не установлен другими методами, выполняют диагностическую операцию, после чего, решают дальнейшую тактику лечения. Показанием для операции является наличие опухоли. Противопоказаниями – меньшая эффективность операции по сравнению с консервативными методами лечения, невозможность выполнить операцию ввиду опухолевого поражения жизненно важных органов (нерезектабельность опухоли), общее тяжелое состояние больного.
Современный уровень хирургии, анестезиологии и реанимации, широкое внедрение достижений всех областей хирургии в онкологию позволяет выполнять все более сложные операции и обеспечить низкий процент послеоперационных осложнений и смертности.

Лучевая терапия – это метод лечения с использованием ионизирующих излучений. Современная лучевая терапия является одним из основных и очень действенных методов лечения злокачественных новообразований, применяется как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения практически у 85% онкологических больных. Основным принципом лучевой терапии является разрушение ионизирующим излучением опухолевых клеток при максимальном щажении окружающих тканей. Назначается лучевая терапия только при наличии морфологической верификации диагноза и может применяться в качестве самостоятельного или комбинированного метода, а также в комплексе с химиотерапевтическими препаратами. Эффективность данного метода зависит от распространенности опухолевого процесса, радиочувствительности опухоли, общего состояния пациента. Чувствительность любой злокачественной опухоли к излучению зависит от специфических особенностей составляющих ее клеток, и в первую очередь от радиочувствительности ткани, из которой опухоль произошла. Поэтому одни опухоли очень чувствительны к лучевой терапии (то есть лечебный эффект очень высок), а другие слабо или совсем не чувствительны к данному методу. При наличии последних - лучевую терапию не проводят, либо рекомендуют как шаг отчаяния.

Современную онкологию невозможно представить без лекарственной терапии. В процессе лечения практически каждого больного на том или ином этапе рассматривается вопрос о возможности ее использования. Лекарственная терапия злокачественных опухолей – это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят размножение опухолевых клеток или необратимо повреждают их. В нашей стране и во многих странах мира часто используются термин “химиотерапия”, под которым подразумевается применение всех видов фармакологических средств. Лечение новообразований гормонами или их синтетическими аналогами обозначают термином “гормонотерапия”. Лекарственная терапия также как и лучевая терапия может применяться только при подтвержденном диагнозе злокачественной опухоли. Основными принципами лекарственной терапии являются:

• применение препаратов соответственно спектру их противоопухолевого действия,
• выбор оптимального режима использования, способного оказывать выраженный лечебный эффект без необратимых побочных реакций,
• учет факторов, требующих коррекции режима лечения для предотвращения развития осложнений химиотерапии.

В клинической онкологии применяется более 50 противоопухолевых веществ. В настоящее время использование одного препарата (монохимиотерапия) уступает комбинированной химиотерапии (полихимиотерапия), которая в большинстве случаев обладает более высокой эффективностью за счет применения 2-3 и более противоопухолевых веществ одновременно или последовательно, иногда в сочетании с гормональными препаратами. Использование противоопухолевых веществ сопровождается иногда развитием побочных реакций: тошнота, рвота, частый жидкий стул, лихорадка, слабость, выпадение волос и другие. В связи с этим многие больные отказываются от данного высокоэффективного метода лечения. Однако надо учитывать и то, что выраженность этих осложнений очень широко варьирует у разных пациентов, кроме того, в последнее время появились эффективные препараты, как для предупреждения, так и для лечения выше перечисленных побочных реакций от химиотерапии.

И еще один из современных методов лечения злокачественных опухолей – иммунотерапия. В нашем организме функционирует десяток систем жизнеобеспечения. Каждый орган выполняет определенные функции. Орган иммунитета занимает особое место. Он создает тысячи, десятки тысяч защитных белков на все случаи жизни. Против каждого микроба – специализированное оружие точного действия. Тысячи микробов – тысячи типов оружия. Но иммунная система защищает нас не только от микробов и вирусов, но и от любого чужеродного белка, от любой чужеродной клетки. В том числе и от раковых клеток. Каждая частица организма должна нести опознавательный знак, “нашивки на петлицах” - это “Я”. Если значка нет, если “нашивки” другие, значит это не “Я”. Все то, что “НЕ Я”, иммунная система уничтожает. Случайные изменения генов называют мутациями. Клетки, в которых возникают мутации, изменяют свои свойства и могут начать выполнять не ту работу, которая требуется организму. Кто-то должен контролировать их работу - это иммунитет. Основная его цель – иммунологический надзор, иммунологический контроль над внутренним постоянством организма.

Состояние иммунной системы является одним из основных факторов, определяющих динамику развития злокачественных новообразований.

Иммунология рака – одна из самых важных областей современной клинической и экспериментальной онкологии. Это связано с несколькими причинами:

1. Иммунологические подходы к изучению рака оказались плодотворными для понимания механизмов его возникновения и развития.
2. Установлено, что иммунологические методы при некоторых формах рака помогают ранней диагностике.
3. Получены обнадеживающие результаты при разработке методов иммунотерапии рака.

Повышая иммунные силы больного злокачественной опухолью, мы помогаем организму справляться с этим заболеванием. Однако нельзя забывать, что этим должен заниматься квалифицированный специалист (онколог).

Итак, современное лечение злокачественных новообразований “стоит на трех китах”: хирургия, лучевая терапия, химиотерапия. В зависимости от типа опухоли поэтапно могут применяться либо 2 метода (например, хирургия и лучевая терапия или хирургия и химиотерапия и т.д.) – комбинированное лечение, либо 3 метода (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) – комплексное лечение, а в последнее время к ним присоединилась и иммунотерапия.

Теперь мы кратко рассмотрим основные методы лечения некоторых злокачественных опухолей.

Рак молочной железы. Как говорилось выше, рак молочной железы является самым частым заболеванием среди всех злокачественных опухолей у женщин. При данной патологии используют весь арсенал современной онкологии: хирургическое лечение, лучевую терапию, химио- и гормонотерапию. Выбор метода лечения зависит от распространенности опухолевого процесса, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости опухоли. Если размеры опухоли не более 5см и отсутствует поражение лимфатических узлов, то на 1 этапе выполняется оперативное лечение (удаление молочной железы с рядом расположенными лимфатическими узлами), которое затем может быть дополнено лучевой терапией. В последнее время при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы может быть выполнена экономная операция – удаление опухоли и лимфатических узлов (основная часть железы при этом сохраняется). Если доказано наличие опухолевых клеток в лимфатических узлах, то на 1 этапе проводится либо лучевая, либо химиотерапия (с целью уменьшения числа опухолевых клеток и предотвращение их распространения по сосудам во время операции), а на 2 этапе производиться удаление молочной железы и лимфатических узлов. Далее, на 3 этапе может быть добавлена либо лучевая, либо химиотерапия. При наличии отдаленных метастазов рака молочной железы основным методом лечения является химиотерапия, далее (при положительной эффекте) производят оперативное лечение. Если опухоль является гормонозависимой (это определяется после операции при специальном исследовании), то назначается гормонотерапия (у молодых, менструирующих женщин гормонотерапия заключается в удалении яичников, которые продуцируют гормоны, стимулирующие рост опухоли). При сочетании рака молочной железы и ранних сроков беременности, показано ее искусственное прерывание. При поздних сроках беременности, когда ребенок жизнеспособен, целесообразно преждевременное родоразрешение.

В целом, лечение рака молочной железы в настоящее время довольно успешно, а выздоровление при 1 стадии равна 100%. С появлением современных методов хирургии – опухоль может быть удалена через проколы, без большого, калечащего разреза, и сразу же, на место удаленной железы устанавливается протез, что делает последствия операции незаметными для окружающих.

Рак желудка. В настоящее время рак желудка занимает второе место среди всех злокачественных новообразований у мужчин и женщин, наиболее часто встречается в возрасте 50-70 лет. Единственный радикальный метод лечения – хирургическая операция, которая включает удаление части или всего желудка вместе с лимфатическими узлами. При большом распространении опухолевого процесса, тяжелом состоянии больного выполняются так называемые паллиативные операции, которые направлены на улучшение качества жизни больного, а иногда и продлевают ему жизнь. Целью паллиативных операций является обеспечение питания пациента и прохождение пищи через желудок при неудалимых опухолях желудка.

Сейчас при раке желудка операция может выполняться через отдельные проколы, при этом удаляются все лимфатические узлы, в которых могут развиться метастазы. Удаление опухоли, обычно, производится через небольшой разрез. Течение послеоперационного периода значительно облегчается, меньше выражен болевой синдром. Удаление лимфатических узлов позволяет значительно улучшить отдаленные результаты, продолжительность жизни увеличивается в 1,5 - 2 раза. Методика такой операции разработана в Японии и в нашей стране применяется лишь в нескольких клиниках. Даже при наличии распространенной формы заболевания возможно выполнение различных операций, которые не только улучшают состояние больного, но и позволяют существенно продлить жизнь. При невозможности удаления опухоли, в некоторых случаях выполняются операции, направленные на улучшение состояния больного, причем их выполняют или через проколы, либо через миниразрезы. В нашей клинике применяется дополнительное лекарственное лечение после операции, при котором противоопухолевые препараты вводятся непосредственно в брюшную полость.

Применение современных сшивающих аппаратов и, описанных выше щадящих методик позволяет сократить сроки госпитализации в 1,5 - 1,7 раза, количество послеоперационных осложнений в 2-3 раза, что приводит к экономии 1-2 тыс. долл США в расчете на одного больного.

Рак толстой и прямой кишки. Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки занимают одно из основных мест среди злокачественных новообразований человека. В основе лечения – хирургическая операция. В настоящее время даже при отдаленных метастазах рака в печень проводится хирургическое лечение (удаление опухоли кишки и удаление метастазов в печени), которое при дополнении химиотерапией позволяет достичь 40% 3-летней выживаемости. Применение иммунотерапии в дополнение к хирургическому лечению также дает обнадеживающие результаты. Имеются сведения о том, что введение в вену печени лекарственных препаратов после или во время операции может снизить возможность метастазирования, а длительное применение в послеоперационном периоде этого препарата увеличивает выживаемость больных раком ободочной и прямой кишки. При некоторых типах злокачественных опухолей прямой кишки очень эффективным является применение химио-лучевого лечения с последующей операцией.

В настоящее время удаление пораженного участка кишки производится через отдельные проколы, которые при необходимости дополняются небольшим разрезом. Эти операции менее травматичные, легче переносятся больными и, что самое интересное, более радикальны, так как при этом удаляется большее количество лимфатических узлов, в которых могут развиться метастазы, чем при обычных вмешательствах. Применение в хирургии толстой кишки американских сшивающих аппаратов позволяет удалять опухоли прямой кишки, с оставлением оставшейся кишки на естественном месте. До появления этих аппаратов, после удаления опухоли кишка выводилась на переднюю брюшную стенку, делая для больных невозможным нормальный образ жизни

Сроки госпитализации при применении описанных методов сократились в 3-4 раза, составляя менее 10 дней. Примерно в 50 % случаев эти больные возвращаются к труду.

Рак легких. В индустриально развитых странах рак легких – одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Он является причиной смерти от злокачественных опухолей каждого третьего мужчины и каждой пятой женщины. При данной патологии применяют хирургический, лучевой, комбинированный, лекарственный, химио-лучевой методы лечения. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, микроскопической структуры опухоли, общего состояния больного, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение рака легкого является наиболее эффективным методом. В зависимости от ситуации удаляют часть легкого или полностью пораженное легкое. Сейчас эти операции в ряде клиник выполняются без большого разреза, только через проколы. При 1-2 стадии заболевания этого лечения достаточно. При распространении на лимфатические узлы дополняют лучевой или химиотерапией. Кроме того, при некоторых видах опухолей высоко эффективным является химиолучевая терапия (без операции).

Рак поджелудочной железы и желчных протоков. Основным методом лечения рака поджелудочной железы является операция. Однако в связи с поздним обращением больных часто опухоль достигает больших размеров, когда ее практически невозможно удалить. Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятный в связи с быстрым метастазированием. В настоящее время при данной патологии широкое применение получила химиотерапия: она используется как дополнение к хирургическому лечению, так и самостоятельно при неудалимых опухолях, и позволяет значительно улучшить качество жизни больных и увеличить продолжительность жизни.

Удаление опухоли этой зоны - одно из самых сложных вмешательств в хирургии. Срок пребывания больных в самых лучших клиниках превышает 40 дней, а количество осложнений после операции превышает 50%. В нашей клинике эти операции выполняются только с применением американских сшивающих аппаратов, что позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений. При невозможности удаления опухоли выполняются операции, направленные на улучшение состояния больного, причем это вмешательство выполняется через отдельные проколы, что практически не ухудшает состояние и без того очень больных людей.

При удалении опухолей применение новых методик позволяет сократить сроки госпитализации в 2-2,5 раза, а затраты на лечение сокращаются более чем на 3000 долл США.

Рак пищевода.Рак пищевода составляет 2-3% от всех злокачественных опухолей. Основным методом лечения являются лучевой и хирургический. В связи с поздней диагностикой рака пищевода и общим состоянием заболевших (возраст, сопутствующие заболевания), травматичностью хирургических вмешательств лучевая терапия имеет наиболее широкое применение. Однако только хирургическое лечение в самостоятельном варианте или в комбинации с лучевым и/или лекарственным методами позволяет оказать максимальную лечебную помощь с наиболее высокими показателями излечения больных. Кроме того, с развитием техники, удаление пищевода стало возможно осуществлять без разреза на грудной клетке – через проколы, или разрез на брюшной стенке, что значительно легче переносится больными, и не сопровождается таким большим количеством осложнений после операции, как при традиционных методах.

Рак печени. В России первичный рак печени не превышает 3-5% от всех злокачественных опухолей. Единственным методом лечения является оперативное вмешательство, которое может быть дополнено химиотерапией. При невозможности удаления опухоли - применяется лекарственное лечение - при этом в сосуд питающий опухоль устанавливается катетер, по которой вводится лекарственный препарат. Исключаются возможные осложнения, а эффективность значительно возрастает.

Таким образом, в настоящее время достижения современной онкологии таковы, что при раннем выявлении злокачественные опухоли практически всегда излечимы, а при выявлении запущенных форм можно достичь значительного улучшения, тем самым продлить жизнь пациентам и улучшить качество их жизни.

Успех лечения зависит от своевременного обращения пациентов за квалифицированной медицинской помощью.